Verdomming op hoog niveau: 228 doden

Vliegen is fantastisch: je drukt de gashendel in, je kijkt goed naar de snelheid. Dan op het gepaste moment, trek je lichtjes aan de stuurknuppel, en ja, de neus richt zich op, en ineens voel je de wielen het contact met het beton verliezen. Je vliegt. Zelf. Je ruikt het, je voelt, het, je scant de instrumenten of alles nog goed gaat. Meestal wel, gelukkig. Je snelheid is heel belangrijk: te langzaam en je gaat onderuit. Te snel, en je zou zomaar een vleugel kunnen verliezen. De hoogte is meer van juridisch belang: te laag, of te hoog een de Luchtvaartpolitie zet je zomaar op de bon. Na verloop van talloos vele jaren word je langzaam maar zeker één met het vliegtuig: je voelt dat de snelheid goed is, je blijft vrij achteloos op de goede hoogte, en de kompaskoers geeft aan dat je doelgericht vliegt.

Mooie tijden, in de lucht. En je moet echt oppassen dat je zelfs in ons piepkleine landje niet verdwaalt. Maar veel van deze zaken zijn achterhaald: de tomtom heeft in extreme vorm haar plaats gevonden in de luchtvaart. Vliegen gaat steeds meer lijken op de flight-simulator. Het vliegen, vooral op de grote luchtreuzen, wordt steeds veiliger met name door de computersystemen. Ik had ooit eens het voorrecht om in de cockpit van een Jumbo de vlucht van Schiphol naar Chicago mee te mogen vliegen. Of, beter gezegd: om te kijken hoe de computer ons naar Chicago vloog. Mooie computerlanding, daar niet van. Maar wat was ik blij dat ik wiskunde was gaan studeren in plaats van piloot te worden. Daardoor leerde ik nog klassiek vliegen: ronde klokken, veel informatie, constant uit je doppen kijken, de instrumenten scannen, de luchtjes ruiken (hé, wat ruik ik daar?). Dat was mijn idee van vliegen. Soms zelfs met de cockpit open: de wind deed mijn toenmalige krullen van opwinding dansen.

Een goede kennis vliegt als gezagvoerder op een Jumbo. Ik vroeg hem of hij vliegen ook als hobby zag. Nee, natuurlijk niet, was zijn antwoord: het betaalt goed en je hoeft eigenlijk niet veel te doen. Klopt, als alles goed gaat. Soms gaat het fout. Niet door de computer, maar door mensen, die aan verschillende kanten van het spectrum, ‘dom’ waren.

Het is 31 Mei 2009. De Air France Airbus Flight 447 bevindt zich op 35.000 voet, ruim 11 km hoog, boven de Atlantische Oceaan. Beetje turbulentie, dus de riemen vast. Onverwacht ziet de tweede piloot wat hij nog nooit heeft gezien: het toestel heeft de neus naar boven, 15 graden, maar het toestel daalt razendsnel: 3 km/minuut (!). De computers hadden, blijkt later, ‘ontdekt’ dat de snelheid afnam, en daarom gas gegeven, en toen dat niet hielp, de neus naar boven gestuurd. De piloot schrok zich te pletter: dit kan helemaal niet, en toen zei de computer ook nog: ik stop ermee, doe jij het maar (vertaling enigszins vrij). Wat nu?!

De piloot reageerde, zoals inmiddels al drie keer is gebeurd in soortgelijke gevallen, met trekken aan het stuur. Want met 3 km/minuut naar beneden gaan is ook niet alles. Fatale fout. Beginners fout. Als een vliegtuig ophoudt met vliegen omdat de snelheid te laag is geworden, moet je de neus naar beneden drukken: dat neemt de snelheid toe, en gaat het vliegtuig weer vliegen. Maar ja, deze merkwaardige serie ontwikkelingen zitten helaas niet in de flight simulator. En ook niet in de training.

Zoals de oude knarren onder de vliegeniers zeggen: de piloten waren gewoon vergeten te vliegen, en probeerden tevergeefs de computers te begrijpen. U kent de afloop: de vliegers bleven de neus drie en een halve minuut optrekken en 228 mensen kwamen om.

Deskundigen verbazen zich nog steeds over dit ongeluk. Omdat het allemaal heel simpel is. Door een defect aan het snelheid meetinstrument kwam daar ijs in te zitten, en werd de door de computer waargenomen snelheid steeds lager. Dus de computer denkt dat er maatregelen moeten worden genomen: meer gas, en later: de neus optrekken. Maar toen dat niet hielp (de snelheid bleef teruglopen) gaf hij het op: bekijk het zelf maar. Als het dag was geweest had die piloot gezien dat er volstrekt niets aan de hand was: neusje naar beneden, gas wat terug, en op naar Parijs.

Maar ja, het was nacht en de mensen die de software hadden bedacht, hadden hier nou net niet aan gedacht. En de piloten vertrouwden erop dat de computer altijd gelijk heeft. En vergaten de  basisvaardigheden ‘eenvoudig vliegenier’.

Een begenadigd schrijver over de technische aspecten van het vliegen, Peter Garrison, constateert terecht dat een heel simpel instrument dit ongeval had kunnen voorkomen. Dit klokje: de stand van het vliegtuig van de zijkant bekeken, en de baan die de richting van vliegen aangeeft:

 

Iedere piloot ziet dat het vliegtuig in deze stand niet KAN vliegen: de hoek tussen het vliegtuig en de baan is veel te groot. Naar beneden die neus, Klaar.

De programmeurs van Airbus ‘dachten’ dat dit niet kon gebeuren. Dus de computers zeiden abrupt: zoek het maar uit. Maar de piloten hadden geen idee wat er aan de hand was. Want deze situatie zat onvoldoende in de flight simulator, en bovendien zit je dan rustig op de grond.

De mensen die de software ontwikkelden waren dom. De mensen die de piloten hebben opgeleid waren dom. De twee piloten van Air France waren dom. 228 mensen zijn dood.

Alle drie groepen waren experts op hun gebied. Maar de drie expertise gebieden stonden niet met elkaar in een functionele verbinding.

‘Mijn’ hotseknots vliegtuigje heeft tegenwoordig ook tomtom. Ik heb geprotesteerd bij de club. Tevergeefs, dat spreekt.

P.S. Stap rustig in een Airbus. Er is het een en ander veranderd. U weet het toch: als het kalf….

P.P.S.S. U begrijpt dat dit stukje over onderwijs gaat. Progammeur: Ministerie van OC & W. Opleiders: PABO’s; Piloten: Leerkrachten, Slachtoffers: Uw kind. (Let wel: vliegen is nog nooit zo veilig geweest, de conclusie omtrent onderwijs is voor U).

 

No comments yet.

Leave a Reply